Hans Werthén Fonden

Klicka här för anvisningar.
Obs! fält markerat med * måste fyllas i. I det utskrivna formuläret kommer all text inte att synas.

A. Person- och kontaktuppgifter  
Efternamn: * 
Förnamn: * 
Födelseår: 
Födelseort: 
Medborgarskap: 
Kön:


 
Bostadsadress: 
Postnummer, Ort 
Telefon, bostad: 
E-post, aktuell: * 
Adress, arbete: 
Telefon, arbete: 
   
B. 1. Området för din akademiska grundexamen:



 
  
B. 2. Uppgifter om Din grundexamen och ev. högre examen  
1. Univ./Högskola 
2. Univ./Högskola 
3. Univ./Högskola 
1. Examenstitel 
2. Examenstitel 
3. Examenstitel 
1. Examensår 
2. Examensår 
3. Examensår 
1. Inriktning/huvudämne 
2. Inriktning/huvudämne 
3. Inriktning/huvudämne 
   
C. Nuvarande arbetsplats och arbetsuppgifter 
D. Syfte/ämnesområde





 
Lärosäte, företag 
Har kontakt tagits? 
Ort, Land 
Total vistelsetid i månader 
Planerad avresa, mån, år 
   
E. Plan och mål för utlandsvistelsen (kort publicerbar sammanfattning max 900 tecken) 
   
F. Kostnadskalkyl och finansiering 
Sökt belopp 
Övrig finansiering 
G. Referenser  
H. Bilagor 
Ort, datum 
Obs! Skriv ut formuläret innan du skickar! 
Underskrift  
  
   
   

Senast ändrad: 2011-10-24